Por Patricia Raquel Mancilla Dávila.
El peligro de ver a los participantes de investigación cómo un medio y no como un fin, por ser personas: Un caso de Investigación clínica en Brasil.
Existe un peligro real de afectar la integridad de las personas que participan en la investigación, cuando son vistas como un medio para obtener datos y no como un fin para tratarse como personas participantes de un ensayo clínico. Así quedó demostrado el pasado 03 de septiembre de 2021, cuando la Secretaría Ejecutiva del Consejo Nacional de Salud, la Comisión Nacional de Ética en Investigación y el Ministerio de Salud de la República Federativa de Brasil, dieron a conocer una serie de irregularidades en el protocolo de investigación titulado: “The Proxa-Rescue AndroCoV Trial” con Folio CAAE41909121.0.0000.5553, debido a que existen una serie de eventos adversos graves, que resultaron en la muerte de 200 participantes del grupo control de la investigación y que no fueron reportados oportunamente por el investigador durante la realización del ensayo clínico.
El problema de esta investigación se analiza desde las siguientes aristas: 1) la participación del investigador principal, su equipo, 2) el patrocinador o la farmacéutica, 3) los Órganos Reguladores y 4) los Comités.
Entre las faltas éticas graves, que se llevaron a cabo durante el desarrollo de la investigación y que se enumeran en la denuncia, destacan, que una vez aprobado el protocolo inicial por el Comité de Ética en Investigación (CEI), se hicieron diferentes modificaciones sin aviso a dicho Comité, como las siguientes:
- El protocolo aprobado inicialmente indicaba el tamaño de la muestra con 294 participantes y la evidencia señala que al final se reclutaron 645 participantes para la investigación. Sin embargo, en el objetivo del documento denominado “Enmienda 1” la cifra que se establece, para el número de participantes reclutados es de 294 a 588, por lo que, surgen dos preguntas: ¿y los otros 57 participantes?, ¿por qué se incluyeron y no se reportaron?
2) Durante el desarrollo de la investigación algunos de los participantes presentaron una alta incidencia de insuficiencia renal y hepática, –previo a la investigación ninguno de los participantes presentaba daños en estos órganos– lo que causó su muerte. El equipo que llevó a cabo la investigación no relacionó la muerte de estos sujetos directamente con la investigación.
3) La tasa de mortalidad del grupo control durante el desarrollo de la investigación es casi del 50%. Cabe destacar que las defunciones se reportaron una vez que el Comité solicitó los datos y que la cifra se ajustó dos veces, reportándose primero 170, luego 178 y finalmente cerró en 200 personas muertas relacionadas con el ensayo clínico.
4) Aún con estos datos de mortalidad, se siguieron reclutando pacientes para el ensayo y así avanzar en el estudio.
5) El protocolo inicial señala que el estudio no será multicéntrico, sin embargo, durante el desarrollo del ensayo clínico, se reclutaron participantes en otros seis hospitales, sin que la investigación fuera sometida antes de su realización a los CEI correspondientes a dichos centros. Cabe señalar que, Brasil cuenta con más de 850 Comités de Ética en Investigación distribuidos a lo largo de su territorio.
6) Existe suficiente evidencia para suponer que los participantes de la investigación no otorgaron un consentimiento válidamente informado dadas las deficiencias éticas que presenta el protocolo de investigación.
7) No se presentó evidencia de que el personal que asistía la investigación fuera capacitado para ello.
8) Durante la administración del fármaco en estudio no se registró debidamente el control y la trazabilidad entre el fármaco experimental y el placebo, para cada participante en la investigación, por lo que no se sabe con exactitud qué y cuánto recibió cada participante, y si esto derivó en la muerte de algunos de ellos.
9) La evidencia muestra que se omitió un conflicto de intereses entre el Comité Independiente de Monitoreo de Datos (CIMD) y un participante del equipo de investigación que pertenece a la empresa que patrocina el estudio.
10) Los documentos presentados por el investigador, con respecto a las recomendaciones emitidas por el CIMD, en donde justifican la mortalidad como “menor de lo esperado” son ilegibles y no permiten verificar su autenticidad. Además, es necesario señalar que la frase “menor de lo esperado” no es válida en una investigación, dado que los datos duros se obtienen de una comparación entre los grupos y nunca se espera a priori que se mueran los participantes de la investigación. La muerte de un sólo participante siempre es considerada un evento adverso grave y cuando esto sucede, se llevan a cabo otros procesos dentro de los ensayos clínicos, para evaluar la seguridad de las personas que participan en la investigación; más aún cuando se tratan de personas que se encuentran ya en una condición de vulnerabilidad, como los participantes en el protocolo de The Proxa-Rescue AndroCoV Trial, que en uno de los criterios de inclusión del estudio establece como requisito que se encuentren enfermos de COVID-19. Sin embargo, cuando una persona decide participar en una investigación debe considerar que, aunque se encuentre enfermo, en todo momento puede retirarse de la investigación sin que esto tenga consecuencias en la atención de su salud.
Para asegurar la transparencia de los dictámenes de los CEI se deben dar a conocer sus procedimientos operativos, es decir, quién los regula, cuáles son sus funciones y obligaciones, cuál es el perfil y con qué constancia se capacitan sus miembros, cuáles son las estrategias con las que se manejan los posibles conflictos de intereses derivados de las investigaciones, cómo garantizan su autonomía y la confiabilidad de sus decisiones a la hora de evaluar los protocolos de investigación que reciben para valorar en un equipo multidisciplinario. Por otra parte, si los protocolos serán llevados a cabo de forma multicéntrica, deberán de exigir los dictámenes de aprobación ética de los otros CEI o comunicarse con ellos antes de emitir una resolución sobre el protocolo en cuestión.
La valoración ética de un protocolo no se reduce a un enunciado. El cuidado ético debe valorar la competencia del investigador, la pertinencia de la investigación, la relevancia social, validez e importancia científica; la proporción riesgo beneficio; si los participantes cumplen con los criterios de inclusión del protocolo; si la posibilidad de beneficio de la investigación es real, si la investigación se lleva a cabo en personas con condición de vulnerabilidad; si en el acto del consentimiento válidamente informado (CVI) el lenguaje utilizado es claro y accesible, si el CVI permite al participante retirarse del estudio en cualquier momento sin que existan represalias; si el CVI describe ampliamente los riesgos de participar en la investigación; si existe una compensación o indemnización por los daños generados por la investigación; si en caso de un incidente inesperado hay una persona que se haga responsable de brindarle atención, cómo se llama y en que institución se llevará a cabo dicha atención; como se resguardan y cuidan los datos que el paciente proporciona y que son considerados privados y confidenciales; si existe un conflicto de interés o la sospecha de un posible conflicto de interés.
Así también, se deben considerar los aspectos vinculados a la legislación sanitaria de los países en los que se llevan a cabo las investigaciones, si respeta la normativa local; si la investigación se apega a los reglamentos emitidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como las Buenas Prácticas Clínicas, o a los documentos éticos como el Código de Núremberg, las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Relacionada con la Salud de los Seres Humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la OMS.
Lo anteriormente señalado implica la existencia diversos documentos que señalan los cuidados éticos que deben seguirse cuando se realiza una investigación en seres humanos. El riesgo es que se queden en el papel y no se comprenda que la persona participante en una investigación merece ser cuidada en todo momento. Es decir, debe tratarse siempre como un fin y jamás como un medio.
Referencias
Oficio Nº 829/2021/CONEP/SECNS/MS . Indícios de irregularidades na condução do estudo protocolo CAAE 41909121.0.0000.5553, sob título “The Proxa-Rescue AndroCoV Trial”. 03 de septiembre de 2021. https://sei.saude.gov.br/sei/controlador_externo.php?acao=documento_conferir&codigo_verificador=0022580072&codigo_crc=18158CBC&hash_download=97ec9380511f1a1922ea2f639d3667261aad900d28626f6693321eb7d51d82b0aa33d8ac66d2747bf75add37faa161f8ec728c634a6423888fd937142451a20f&visualizacao=1&id_orgao_acesso_externo=0 Revisado 10 octubre 2021.
Conselho Nacional de Saúde. (26 de agosto de 2021). Conep/CNS não recebeu solicitação sobre estudo com proxalutamida no Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre http://conselho.saude.gov.br/ultimas-noticias-cns/1991-nota-publica-conep-cns-nao-recebeu-solicitacao-sobre-estudo-com-proxalutamida-no-hospital-da-brigada-militar-de-porto-alegre. Revisado 10 octubre 2021
