Limitación del esfuerzo terapéutico

31 enero, 2025
Bioética

Por José Enrique Gómez Álvarez.

Dentro de los cuidados que reciben las personas en estado terminal se encuentra el control de síntomas, como el dolor, el cansancio, el mareo y otros que causan sufrimiento. Al respecto, es conveniente distinguir entre dolor y sufrimiento. En el caso del dolor, éste se presenta con características subjetivas en el sentido de que se percibe de modo distinto. No obstante, el dolor tiene una base objetiva: el daño o fallo de una función biológica. Existen muchos tipos de dolores dependiendo de la fuente y la manifestación clínica del mismo:

Hay dos tipos de dolor: nociceptivo y neuropático. El dolor nociceptivo se divide en dolor somático o visceral. El dolor somático es el resultado de la estimulación mecánica o química directa de nociceptores y el envío normal de señales nerviosas al cerebro. Tiende a ser localizado, molesto, pulsátil y espasmódico. El ejemplo clásico es el que causan las metástasis en huesos. El dolor visceral es causado por nociceptores en el tubo digestivo, las vías respiratorias y otros aparatos y sistemas. Es un tipo de dolor profundo o cólico que aparece clásicamente en cuadros como pancreatitis, infarto del miocardio o la invasión tumoral de vísceras. El dolor neuropático proviene de señales nerviosas alteradas. Los pacientes lo describen como ardoroso o choque eléctrico. Entre los ejemplos clásicos están el dolor posapoplejía, invasión del plexo braquial por tumor y neuralgia posherpética (Ezequiel J. 2023: 13).

En cambio, el sufrimiento es la parte subjetiva que no depende directamente de la causa biológica del dolor u otros síntomas. El sufrimiento es la percepción de daño emocional del que padece, es decir, la carga emocional que genera determinada condición humana. Por lo mismo, puede sufrirse por cualquier cosa o estado humano. El alivio del sufrimiento, en consecuencia, es complejo, ya que aún controlados síntomas físicos, la percepción existencial de la condición puede generar sensación de desesperanza e inquietud propios del sufrimiento. El sufrimiento implica cierto grado de autoconsciencia. Mientras mayor sea la consciencia, la posibilidad de percibirse en sufrimiento se incrementa. El malestar existencial no depende de un estado físico determinado, sino de una visión de uno mismo con el entorno en donde se percibe como inadecuado.

La limitación del esfuerzo terapéutico suele darse en situaciones de enfermedades terminales, es decir, aquellas en donde se espera vivir 6 meses o menos. El registro de las defunciones en México del 2023 nos da una pista de las enfermedades que pueden conducir al estado terminal. En primer lugar, están las enfermedades cardiovasculares, en segundo la diabetes y en tercero los tumores malignos (INEGI, 2023). Estas enfermedades pueden progresar paulatinamente hasta que la persona se encuentre en estado terminal.

El primer principio antropológico que hay que reconocer para atender adecuadamente al paciente es el de la dignidad de las personas y el derecho/deber del cuidado. La dignidad humana entendida como el nunca ser tratado como objetos sino siempre como fines en sí mismos es el presupuesto principal. Cada existencia humana tiene una biografía única e irrepetible.

Las personas son alguien y no algo que deba atenderse. El cuidado es un derecho y un deber. El cuidado está presente en nuestra corporeidad. Así, el cuidado se hace manifiesto en como atendemos nuestras necesidades físico emocionales. El cuidado es una corresponsabilidad: debo cuidarme y cuidar a los demás. El cuidado pues requiere colaboración efectiva entre el cuidador y la persona cuidada. Dicho en otros términos, aun en una situación desigual, como podría ser el estar enfermo y el otro sano, ambas personas ven por el cuidado de sí mismos y del otro.

El cuidado de la persona es reconocer el estatuto individual e irrepetible del cuidador o cuidadores y la persona enferma. Esta atención o cuidado al final de la vida debe ser integral por lo que debe atender cuatro áreas principales:

Síntomas físicos: son los que más suelen recalcarse como, en primer lugar, el dolor. El dolor se ha constituido en el síntoma más temido en etapas terminales. No obstante, hay otros síntomas como la nausea, el mareo, el cansancio, etc. que resultan igual o peor que el dolor mismo.

2) Síntomas psicológicos: la ansiedad y la depresión suelen ser comunes. Estos síntomas pueden confundirse con los físicos. No obstante es crucial el controlarlos, ya que facilitan la interacción del paciente con los cuidadores, además de que facilita la valoración de otros síntomas como los físicos.

3) Necesidades sociales: que incluyen las relaciones interpersonales, cuidados y aspectos económicos. Quizás un modo de sintetizar esta necesidad es evitar el aislamiento del paciente. El paciente requiere, como cualquier otra persona, acceso a las relaciones sociales. La interacción de las personas debe cubrir tanto el mantener la vida social como los contactos para resolver los pendientes mediatos e inmediatos del paciente como puede ser acceso a sus cuentas bancarias, el poder arreglar pendientes legales así como la mera socialización lúdica.

4) Necesidades existenciales o espirituales. A menudo se considera esta necesidad como de los últimos momentos de la vida. No obstante, para mantener el mayor estado de bienestar posible, hay que facilitar el acceso a lo que el paciente considere da sentido a su existencia. En el caso de una práctica religiosa, dentro de lo posible, facilitar el acceso a los servicios religiosos. El disponer asimismo acceso a la literatura que el paciente requiera para su reflexión espiritual.

La limitación del esfuerzo terapéutico se fundamenta en evitar el ensañamiento terapéutico, es decir, evitar las acciones encaminadas a forzar el tiempo de vida (estando en etapa terminal) de un organismo. Por supuesto, no siempre es fácil establecer estos límites, ya que hay acciones que producen modificación en el curso de la enfermedad y que sin embargo, es lícito suspenderlas, por ejemplo, un tratamiento de quimioterapia que incrementase un mes adicional de vida, pero que generase unos efectos secundarios gravosos para el paciente.

Hay una zona gris en donde no siempre es claro ver cuando se produce ensañamiento. No obstante, hay que considerar el carácter subjetivo del mismo, ya que lo que es gravoso para un paciente puede no resultarle igual a otro. En ese sentido, la persona atendida debe valorar el peso que tienen determinadas intervenciones. Como se dijo anteriormente, debe decidirse tomando en cuenta todos los aspectos señalados del cuidado. En este sentido, por ejemplo, es crucial que el paciente no esté deprimido, ya que en ese estado lo que percibe como muy negativo pudiese en un estado estable verse como normal.

Ahora bien, la atención tiene dos vertientes, una negativa que consiste en evitar todo lo que dañe la dignidad humana: todas las condiciones que imposibiliten el ejercicio de las actividades propiamente humanas. Pero también debe verse la óptica de realizar acciones que impliquen el bienestar del paciente e incremento de la calidad de vida del mismo. En ese sentido la limitación del esfuerzo terapéutico puede denominarse mejor como “adecuación del esfuerzo terapéutico”.

La atención al fin de la vida consiste en un constante reajuste de metas y tratamientos y atenciones más que solo dejar de hacer. La adecuación del esfuerzo terapéutico se fundamenta en el principio ético de proporcionalidad que dice: “No hay que intentar actos buenos con efectos desproporcionadamente malos”.

En conclusión, nadie está obligado a aceptar tratamientos que rebasen sus capacidades psíquicas, emocionales y económicas para soportarlos cuando el horizonte de vida se ha reducido. Pero debe agregarse que sí se tiene derecho a adecuar su entorno de modo que acceda a todos los bienes humanos que se requieren hasta el final de la vida.