Por José Enrique Gómez Álvarez.
En México existe un cuadro básico de medicamentos, elaborado por el Consejo de Salubridad General, basado en los medicamentos que con mayor frecuencia se utilizan para el tratamiento de algún padecimiento o enfermedad. Pero ¿qué pasa con aquellos medicamentos requeridos en el tratamiento, pero que se encuentran fuera de ese cuadro básico?¿Qué determina su disponibilidad? A continuación, una reflexión ética al respecto.
Las instituciones de salud pública de México poseen un cuadro básico de medicamentos. Señala el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS): “El Cuadro Básico de Medicamentos es el documento que agrupa los fármacos que se pueden prescribir en el Instituto, de acuerdo a la indicación autorizada por el Consejo de Salubridad General” (IMSS, 2023:s.p.).
Este cuadro básico responde así al objetivo de cubrir las enfermedades de mayor prevalencia en el país. Uno de los problemas éticos que se ha planteado es si no es discriminatorio la limitación a la prescripción a este cuadro. ¿Qué sucede cuándo un fármaco más adecuado para el tratamiento de un paciente existe en el mercado y no está disponible en ese cuadro? Por supuesto, una opción es recetarlo “por fuera” para que el paciente pueda surtirse del mismo. Surgen dos posibilidades. Una que el paciente disponga de los recursos para adquirirlo. Pero ¿debe pagarlo? ¿No es acaso el proveedor de servicios del Estado el que tiene la obligación de proporcionar el fármaco más adecuado? En el caso de que no se dispongan los recursos económicos surge el problema de la distribución de bienes escasos. ¿Hasta qué punto deben disponerse fármacos “nuevos” en el cuadro básico?
Desde el punto de vista ético no es fácil la respuesta a estas interrogantes. Puede defenderse que debe haber disposición de fármacos para el que lo requiera independientemente de su capacidad económica, o dicho en términos de derechos, no puede haber diferencias. Este es un caso semejante a las pensiones de personas adultas mayores: se convierten en un derecho humano aun cuando la capacidad económica sea diferenciada. En este sentido si existe un fármaco para una enfermedad es derecho humano el tener disponible el mismo, por lo que la restricción del cuadro básico debería rechazarse y obtenerse el fármaco de algún modo.
Otros pueden argumentar que “nadie está obligado a lo imposible”. Los recursos estatales son escasos y deben racionalizarse por el médico o la comisión técnica respectiva, lo que lleva a necesariamente a seleccionar los mejores fármacos posibles, pero al alcance de los recursos del Estado. Dicho de otro modo, a su máxima racionalización posible. A lo anterior puede objetarse que el mal que se le genera al paciente al no disponer del fármaco no es “racional”. El daño probable o real por omisión no queda justificado por las limitaciones del Estado. Por supuesto, de acuerdo a las circunstancias, puede o no agravarse la situación. Un medicamento optativo de bajo costo, al ser menos gravoso para el paciente y sabiendo que el medicamento le es posible adquirirlo, no cambia la obligación del Estado de proporcionarlo, pero al menos el objetivo de la preservación de la salud se conserva. No obstante hay circunstancias como fármacos del alta especialidad, ciertos tratamientos para el cáncer, por ejemplo, que podrían prolongar o incluso salvar la vida del paciente, pero no están incluidos en el cuadro básico. Su costo suele ser inaccesible con las consecuencias previsibles en el paciente.
El problema en este caso no es de fácil solución. Se produce el dilema de que se debe elegir entre cursos de acción imposibles de cumplir ambos: o se compran ciertos medicamentos excepcionales a costa de la mayoría o se deja sin medicamento al que lo requiere para que así otros accedan a los medicamentos que necesitan. La decisión así debe ser prudencial, es decir, caso a caso. Lo que tiene que preguntarse el agente o agentes de decisión es ¿qué tanto beneficio (cualitativo) se produce con determinado fármaco y a quiénes tanto puede beneficiar el mismo? Nótese que no sólo es la cantidad de pacientes, sino la calidad en cuanto la salud posible. Ese criterio evita así sólo soluciones utilitaristas de máximo alcance de beneficios.
Por otra parte: “La principal crítica a los cuadros básicos es que restringen la libertad de prescripción, bajo el argumento de que es una norma restrictiva manipulada por intereses farmacéuticos y que en las instituciones de salud no pueden utilizarse medicamentos no incluidos en el citado catálogo” (Jasso L. et al, 2020: 610-611). En realidad se encuentran dos objeciones diferentes. Una de ellas es la libertad de prescripción del médico que se mantiene limitada. La otra objeción es si ese cuadro es realmente “racional” o sólo lo es ideológicamente, es decir, se enmascaran intereses opuestos al bien de los pacientes y de la profesión médica.
El cuadro de medicamentos no obstante tiene beneficios: la uniformidad facilita el trato justo por otro lado, al menos desde el punto de vista de la justicia conmutativa: yo recibo el mismo fármaco en una situación semejante con una posología uniforme fundamentada en evidencia científica, sin arbitrariedad. Por medio del cuadro básico:
Las instituciones guían sus compras y suministros mediante un catálogo de los fármacos más frecuentemente empleados, siempre y cuando tengan evidencia de eficacia y seguridad. En México, el Consejo de Salubridad General genera un cuadro básico de medicamentos del sector salud gubernamental, que ahora se denominará Compendio Nacional de Insumos para la Salud. Con esto se logra el agrupamiento y clasificación de los fármacos autorizados por el Consejo de Salubridad General y cuya adquisición por las instituciones de salud sea lo más uniforme posible, tanto en calidad como en costos (Jasso, L. et al, 2020: 611).
En consecuencia, no es del todo inadecuado un cuadro limitado de medicamentos. Su principal problema, a mi juicio, son las enfermedades catastróficas o las raras. Las enfermedades raras son aquellas que se “presentan en menos de cinco personas por cada 10 mil habitantes” (Secretaría de Salud, 2019: s.p.).
Ahí surge de nuevo lo planteado al principio: un cuadro básico puede limitar el acceso a medicamentos necesarios, pero caros y de poca demanda. No obstante prevalece el dilema de que no podemos elegir todos los cursos de acción buenos. Se deben elegir algunos. La clave de esto recae en todos los actores involucrados, el médico, las comisiones técnicas y sin duda, el paciente que tiene el derecho de saber las opciones que existen y las que no, y las razones de las posibles restricciones. En cualquier caso la prudencia del médico es crucial ya que la prescripción “ … debe ser racional (seleccionada mediante la razón), razonada (meditada, reflexionada), razonable (lógica, apropiada), racionada (sin dispendios) y racionalizada (justificada argumentativamente)” (Lifshitz, A. et al. 2019: 202-203).
En conclusión, no hay una respuesta a priori sobre el asunto de determinar los medicamentos que deben de estar disponibles para todos. No obstante, lo que si debe considerarse es que el bien del paciente es la guía en la selección de los mismos y el reconocer que una lista de medicamentos debe ser flexible y cambiante. Considerar también, dentro de los cuadros de medicamentos cierta flexibilidad: habrá casos excepcionales de pacientes que podrían requerir un medicamento que el Estado debe buscar aun cuando no esté presente en el cuadro básico de medicamentos. Está decisión, por supuesto, implica conocimiento y buen juicio, no obstruido por intereses que impidan una decisión ética apropiada a cada caso.
¿Quieres saber más sobre el acceso a medicamentos? Visita el artículo “El acceso a medicamentos” Del mismo autor.
Referencias
IMSS (2023). Medicamentos. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/profesionales-salud/cuadros-basicos/medicamentos
Jasso L. et al (2020). Importancia del cuadro básico de medicamentos en la prescripción médica. Gaceta médica de México. 156: 610-611. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/pdf/gmm/v156n6/0016-3813-gmm-156-6-610.pdf
Lifshitz, A. et al (2019). Libertad de prescripción médica. Gaceta Médica de México 155: 202-203.
Secretaría de Salud (2019). ¿Qué son las enfermedades raras?. Disponible en: https://www.gob.mx/salud/articulos/que-son-las-enfermedades-raras-193280
